Dor e tosse são tão comuns quanto a medicação que podemos prescrever para eles, mas tomar o remédio errado pode causar doenças cardíacas. Os medicamentos vêm com efeitos colaterais, às vezes tóxicos, e por isso são aconselhados a serem tomados sob a orientação de um médico.
Mas algumas drogas podem apresentar riscos mesmo sob a orientação de um médico: os opioides, por exemplo, são uma classe de medicamentos prescritos para tosse e dores, e um culpado inesperado de doenças cardíacas.
Em janeiro de 2021, o Dr. Mori J. Krantz, da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado, EUA, publicou uma revisão no Journal of the American College of Cardiology (JACC) sobre o uso de opioides que causam complicações cardiovasculares.
O artigo da pesquisa afirma: “Os opioides são os mais potentes de todos os analgésicos. Embora tradicionalmente usado apenas para condições agudas autolimitadas e paliação da dor severa associada ao câncer, um movimento para promover a dor subjetiva (escala de 0 a 10) para o status de um ‘quinto sinal vital’ reforçou a prescrição generalizada para dor crônica não oncológica.”
“Isso, juntamente com um aumento no abuso de opioides, levou a um aumento nas mortes não intencionais, síndromes coronarianas agudas relacionadas a drogas (SCA) e endocardite”.
As complicações cardiovasculares dos opioides são hoje um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Há evidências crescentes de que os opioides podem desencadear eventos cardiovasculares e arritmias com risco de vida.
Quais drogas são opioides?
Os opioides são os analgésicos mais usados na prática clínica, incluindo opioides fracos e opioides fortes.
Os opioides fracos incluem tramadol, di-hidrocodeína e codeína. Os opioides fortes incluem morfina, oxicodona, hidromorfona, petidina, fentanil, buprenorfina, metadona e tapentadol. Para dor moderada a intensa (infarto agudo do miocárdio, cirurgia, ressuscitação cardíaca, etc.), os analgésicos opioides fortes são geralmente selecionados.
O efeito antitússico (alívio da tosse) dos opioides também é forte e rápido, portanto, na prática clínica, alguns opioides (por exemplo, codeína) são prescritos principalmente para sintomas de tosse seca, como aqueles causados por infecção aguda do trato respiratório superior ou infecção aguda do trato respiratório inferior.
Por que os opioides causam doenças cardíacas?
Estudos mostraram que os efeitos dos analgésicos narcóticos no sistema cardiovascular são amplamente atribuíveis ao direcionamento mediado por receptores opioides.
Existem três principais receptores opioides em pessoas saudáveis, e quando os opioides entram no corpo, eles agem ativando os receptores opioides no sistema nervoso central.
Isso pode causar sintomas como analgesia, euforia, depressão ventilatória, constipação e prurido. Essa via é explorada clinicamente para várias indicações aprovadas pela FDA, incluindo analgésicos prescritos (por exemplo, oxicodona), antitússicos de venda livre (por exemplo, dextrometorfano) e remédios sem receita para diarreia (por exemplo, loperamida).
Apesar desses efeitos estabelecidos, a modulação do receptor opioide é cada vez mais reconhecida por afetar o sistema cardiovascular devido à presença de substâncias no coração humano chamadas “peptídeos opioides endógenos” que estão envolvidas na modulação da informação da dor.
Quando os opioides se ligam aos receptores opioides, a produção desse peptídeo opióide endógeno é inibida, o que pode levar à diminuição da pressão arterial e taquicardia. Fora do sistema nervoso central, as funções dos receptores opioides incluem regulação da frequência cardíaca, estado inotrópico positivo (força da contração cardíaca), função vascular e adaptação celular à lesão isquêmica (fluxo sanguíneo reduzido).
Em geral, o uso crônico de opioides, abuso, overdose e abstinência estão associados a complicações da doença cardíaca, incluindo sequelas vasculares, valvares e arrítmicas. A doença cardiovascular aguda induzida por receptores opioides é bem conhecida, incluindo hipotensão, ortostática, síncope e bradicardia.
Nos Estados Unidos, opioides como a morfina são comumente usados no tratamento da síndrome coronariana aguda devido às suas propriedades vasodilatadoras, o que a torna altamente eficaz.
No entanto, de acordo com um estudo com 57.039 pacientes da Universidade de Duke, a fase de morfina administrada dentro de 24 horas após a apresentação, pode ter um risco maior de morte do que os pacientes que receberam apenas nitroglicerina.
Os pesquisadores apontaram que uma variedade de fatores podem ter contribuído para esse resultado. Não descartaram que a morfina pode ser um sinal de má assistência médica. Além disso, o uso de morfina pode ser apenas um marcador para pacientes mais graves, como aqueles com dor torácica persistente ou insuficiência cardíaca congestiva, uma vez que a morfina é um tratamento amplamente utilizado para ambas as condições.
Alternativamente, os efeitos de alívio da dor da morfina intravenosa podem reduzir a gravidade da dor no peito sem realmente melhorar a doença ou lesão real que causa a dor no peito.
Mais notavelmente, também podemos considerar que a morfina tem vários efeitos colaterais bem conhecidos e potencialmente prejudiciais. Mais comumente, a morfina causa hipotensão, bradicardia e depressão respiratória. Esses efeitos deletérios podem levar à diminuição do suprimento de oxigênio ao miocárdio, diminuição da oxigenação arterial, aumento do dióxido de carbono arterial e possivelmente até isquemia cerebral e hipóxia (baixo oxigênio).
Esses efeitos colaterais podem levar a resultados adversos em pacientes com síndromes coronarianas agudas que podem não serem capazes de suportar danos nas artérias coronárias por estresse hipotensivo e hipoxêmico. De fato, em estudos com animais, a morfina demonstrou aumentar o tamanho do infarto do miocárdio.
O tempo e a dose de opioides também podem ser um fator contribuinte
Os opioides levam a doenças cardiovasculares principalmente pela ativação de receptores opioides. Os efeitos dos opioides no sistema cardiovascular também incluem muitos fatores. Por exemplo, o momento e a dose de opioides ingeridos pelos pacientes estão intimamente relacionados à doença cardiovascular.
O aumento do abuso de opioides levou a um aumento nas mortes não intencionais, bem como um aumento na síndrome coronariana aguda e endocardite (inflamação do revestimento interno do coração) relacionadas a drogas.
Embora os opioides desempenhem um papel importante no tratamento de muitas doenças, seus efeitos colaterais no coração não podem ser ignorados. Portanto, é prudente adiar o uso de opioides para suprimir a dor, pelo menos até que um médico tenha feito o diagnóstico e decidido sobre um plano de tratamento final.
Outro estudo do Reino Unido encontrou um aumento de 1,28 vezes no infarto do miocárdio entre 1,7 milhão de usuários de opioides em comparação com não usuários de opioides.
Um estudo realizado por pesquisadores nos Estados Unidos avaliou a incidência de infarto do miocárdio e doença coronariana em 148.657 usuários de opioides de longo prazo e 148.657 pessoas que não receberam analgésicos.
As pessoas no grupo dos opioides eram mais propensas a desenvolver infarto do miocárdio/doença coronariana, segundo o estudo. Esses dados alertam os especialistas cardiovasculares que os pacientes com doenças cardiovasculares devem limitar o uso de opioides a longo prazo.
Empregar estratégias de redução de risco
Para evitar os efeitos colaterais dos opioides, há certas coisas que podemos fazer. Por exemplo, os Centros de Tratamento de Abuso de Drogas recomendam a triagem do intervalo QTc durante o tratamento com metadona e um ECG de 12 derivações na linha de base, dentro de 30 dias e anualmente a partir de então, se a dose de metadona exceder 100 mg/dia.
Além disso, muitos pacientes aumentaram as doses de metadona antes do início das arritmias. Os efeitos pró-arrítmicos da metadona não se limitam ao bloqueio dos canais de potássio nos cardiomiócitos, mas também afetam a contratilidade cardíaca, a cronotropia e outros canais iônicos.
Os opioides têm um efeito depressivo na respiração e também trazem risco de arritmias cardíacas em indivíduos suscetíveis. A triagem de eletrocardiograma (ECG) é recomendada para isso nas diretrizes colaborativas da American Heart Rhythm Association e da American Pain Society para pessoas com dor crônica.
As estratégias de redução de risco precisam abordar a depressão respiratória, as arritmias ventriculares e a crescente incidência de endocardite. Especialistas cardiovasculares devem decidir cuidadosamente a quantidade de opioides a serem prescritos para pacientes no pós-operatório, e prescrições de longo prazo devem ser evitadas.
A retirada de opioides também desencadeia hipertensão, taquicardia (frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto), cardiomiopatia de estresse (doença do músculo cardíaco) e síndrome coronariana potencialmente aguda.
A identificação precoce dos sintomas de dependência e abstinência é fundamental para o tratamento imediato da dependência. Estratégias importantes incluem detecção oportuna de eventos cardiovasculares induzidos por overdose, prevenção de eventos de endocardite e rastreamento de pacientes predispostos recebendo terapia crônica com opioides de acordo com o risco de arritmia.
Que analgésico se pode tomar em vez de opioides?
Nos últimos anos, os cientistas têm trabalhado para encontrar medicamentos que possam substituir os opioides.
Em fevereiro de 2021, o Enas S. Kandil, MD, do Centro Médico Southwestern da Universidade do Texas, relatou que os antibióticos usados há 30 anos podem bloquear a dor causada por danos nos nervos. Essa descoberta provavelmente fornecerá uma alternativa aos analgésicos opioides, reduzindo assim o abuso de analgésicos opioides nos Estados Unidos.
Mais de 100 milhões de americanos são afetados por dor crônica, e um quarto deles sente dor diariamente, um fardo que custa cerca de US $600 bilhões em salários perdidos e despesas médicas a cada ano. Para muitos desses pacientes – aqueles com câncer, diabetes ou trauma, por exemplo – sua dor é neuropática, o que significa que é causada por danos nos nervos sensíveis à dor.
Para tratar a dor crônica, as prescrições de analgésicos opioides aumentaram exponencialmente desde o final da década de 1990, levando a um aumento no abuso e overdoses.
Apesar da necessidade desesperada de analgésicos mais seguros, o desenvolvimento de um novo medicamento prescrito normalmente leva mais de uma década e mais de US $2 bilhões, de acordo com um estudo do Centro Tufts para o Estudo do Desenvolvimento de Medicamentos, explica o líder do estudo Enas S. Kandil, MD, professor associado de anestesiologia e manejo da dor na UTSW.
Buscando uma alternativa aos opioides, Kandil e seus colegas da UT Southwestern exploraram o potencial de medicamentos já aprovados pela FDA.
A equipe se concentrou no EphB1, uma proteína encontrada na superfície das células nervosas, que Mark Henkemeyer, professor da mesma universidade, e seus colegas descobriram durante seu estágio de pós-doutorado há quase três décadas.
A pesquisa mostrou que esta proteína é fundamental para a produção de dor neuropática. Ratos geneticamente alterados para remover todo o EphB1 não sentem dor neuropática, explicou. Mesmo camundongos com metade da quantidade usual dessa proteína são resistentes à dor neuropática, sugerindo a promessa do EphB1 como alvo para medicamentos analgésicos. Infelizmente, nenhum medicamento conhecido inativa o EphB1.
Explorando ainda mais esse ângulo, Mahmoud Ahmed, um dos autores do estudo, usou modelagem computacional para escanear uma biblioteca de medicamentos aprovados pela FDA, testando se suas estruturas moleculares tinham a forma e a química corretas para se ligar ao EphB1.
Sua busca revelou três tetraciclinas, membros de uma família de antibióticos usados desde a década de 1970. Esses medicamentos – demeclociclina, clortetraciclina e minociclina – têm um longo histórico de uso seguro e efeitos colaterais mínimos, diz Ahmed.
Para investigar se esses medicamentos poderiam se ligar e inativar o EphB1, a equipe combinou a proteína e esses medicamentos em placas de Petri e mediu a atividade do EphB1. Com certeza, cada uma dessas drogas inibiu a proteína em doses relativamente baixas.
Em três modelos de camundongos diferentes de dor neuropática, as injeções dessas três drogas em combinação reduziram significativamente as reações a estímulos dolorosos, como calor ou pressão, com o trio alcançando um efeito maior em doses mais baixas do que cada droga individualmente.
Quando os pesquisadores examinaram o cérebro e a medula espinhal desses animais, confirmaram que o EphB1 nas células desses tecidos havia sido inativado, a provável causa de sua resistência à dor. Uma combinação dessas drogas também pode diminuir a dor em humanos, diz Kandil.
Com a pesquisa, espera-se que mais alternativas aos opioides sejam encontradas no futuro, o que ajudará a aliviar a ocorrência de várias doenças cardíacas causadas por opioides.
É claro que, seja um opioide ou um não opioide, as drogas têm efeitos colaterais. Você pode estar se perguntando, existe alguma maneira de aliviar a dor sem tomar remédios? A resposta é um sim retumbante. Os cientistas também estão pensando nesse problema, e atualmente existem algumas maneiras de aliviar a dor sem tomar remédios.
Em 2021, Dey S. e Vrooman BM da Escola Geisel de Medicina da Faculdade de Dartmouth, propuseram uma variedade de métodos não medicamentosos de alívio da dor, incluindo: exercício, atividade física, fisioterapia, terapia comportamental e outros.
Eles acreditam que a atividade física e o exercício podem reduzir a gravidade da dor e melhorar a função, a qualidade de vida e a saúde mental. Uma revisão da terapia crônica de exercícios inferiores para dor nas costas descobriu que reduz a dor e melhora a função em pessoas com dor lombar.
A última revisão Cochrane em 2017 descobriu que o exercício e a atividade física podem ser seguros para a dor crônica e podem melhorar a gravidade, a função e a qualidade de vida da dor.
A terapia de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) envolve a aplicação de eletrodos adesivos na superfície da pele na área dolorosa. TENS usa uma corrente de baixa tensão modificável, geralmente alimentada por uma bateria. Isso tem sido usado para tratar uma variedade de problemas de dor. No entanto, devido à falta de evidências sobre a eficácia dessa abordagem no tratamento da dor, não há uma conclusão clara.
Terapia Comportamental: A dor crônica pode estar associada a pensamentos e comportamentos desadaptativos ou negativos relacionados a estímulos dolorosos. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) reduz esse pensamento catastrófico e mal-adaptativo. A TCC leva ao desenvolvimento de habilidades de enfrentamento da dor e melhora geral do funcionamento. A TCC também pode reduzir a intensidade da dor em pacientes com dor crônica.
Nem todas as terapias são adequadas para todos os pacientes. Dito isso, a equipe de atendimento ao paciente deve estar ciente do grande número de opções de tratamento não opioides disponíveis.
As comorbidades médicas e psiquiátricas existentes e as preferências do paciente também devem ser consideradas ao tomar decisões de tratamento. Um modelo biopsicossocial é recomendado para projetar um plano de tratamento multimodal individualizado.
A consulta ambulatorial de dor deve ser considerada no início do atendimento de pacientes com dor crônica para auxiliar nas opções de tratamento ideais.
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