Durante os primeiros nove meses da pandemia da COVID-19, não havia tratamentos ambulatoriais oficialmente aprovados para combater a doença. De março de 2020, quando o vírus apareceu pela primeira vez nos Estados Unidos, até novembro daquele ano, quando a Food and Drug Administration autorizou o uso emergencial de anticorpos monoclonais, as autoridades da saúde aconselharam que os infectados pouco fizessem além de quarentena, bebessem muito líquido e descansassem, a menos que fosse necessária a hospitalização.
Durante aqueles caóticos meses finais da presidência de Donald Trump, o estabelecimento médico expressou extrema cautela em relação aos tratamentos ambulatoriais para o vírus, e essas advertências foram ampliadas pela grande mídia hostil ao presidente, por exemplo, quando ele divulgou o medicamento anti-malária hidroxicloroquina.
Embora cerca de 12 a 38 por cento das prescrições (pdf) escritas para medicamentos aprovados pela FDA são classificados como ”off-label” (incluindo Botox e Viagra), o Dr. Anthony Fauci, diretor do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas, declarou logo no início, que os provedores devem utilizar apenas medicamentos comprovadamente seguros e eficazes para pacientes com a COVID por meio de “ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo”. Isso pode levar meses ou anos para ser conduzido e, muitas vezes, com alto custo.
Dado o tempo envolvido, alguns governos e profissionais independentes consideraram esse padrão uma receita para a inação que significava a provável morte para um número incontável de vítimas. Em vez disso, esses dissidentes médicos trataram a COVID-19 como médicos que há muito tempo respondem a doenças infecciosas emergentes: administrando coquetéis especiais de agentes baratos, seguros e prontamente disponíveis – neste caso, incluindo hidroxicloroquina, antibióticos, aspirina e vitaminas – que se mostraram eficazes em tratar doenças semelhantes ou de outra forma demonstraram uma promessa teórica devido aos mecanismos de ação.
O Dr. Brian Tyson, médico de atenção primária e ex-intensivista de hospital na Imperial County, na Califórnia, que defendeu o tratamento ambulatorial, explicou o cálculo: “Se eu estiver errado com o tratamento que estou administrando, as pessoas ainda morrerão. Se eu estiver certo, quantas vidas salvamos? Quantos podem ser salvos? Por que estamos errando do lado da morte em vez do tratamento?”
A RealClearInvestigations conversou ou correspondeu com 12 defensores do tratamento ambulatorial precoce em todo o mundo – da Califórnia, Texas e Honduras à França, Israel e Índia. Seu histórico parece desafiar a orientação clínica oficial prevalecente, segundo a qual mais de 500.000 americanos, entre quase 3 milhões em todo o mundo, morreram devido a pandemia, em seu primeiro ano, que terminou em março de 2021. Esses médicos usaram seus anos de experiência clínica para realizar suposições fundamentadas sobre quais combinações de drogas podem funcionar. Poucos usaram o mesmo coquetel; não há consenso sobre quais drogas funcionam melhor, embora alguns sejam inflexíveis sobre os benefícios de agentes específicos; mas todos insistiram que os tratamentos provaram ser mais eficazes quando administrados o mais cedo possível no curso da doença. Embora a eficácia dos coquetéis não tenha sido verificada em ensaios clínicos – que podem ser responsáveis por inúmeros fatores, incluindo idade, peso, sexo, histórico médico e nível de doença dos pacientes – todos relatam que seus esforços improvisados melhoraram o atendimento sem causar danos.
Os dissidentes tornaram-se proativos desde o início, entre eles:
Dr. George Fareed, ex-pesquisador do Instituto Nacional da Saúde e virologista da Califórnia graduado pela Harvard Medical School, que com seu colega de cuidados primários, Dr. Tyson, relata um histórico de tratamento ambulatorial precoce de 7.000 pacientes para a COVID com apenas sete mortes.
O Dr. Fernando Valerio, um ex-trainee de Dartmouth que ganhou destaque nacional em Honduras por ser pioneiro em protocolos ambulatoriais e de internação implementados em todo o país. Como um dos apenas quatro médicos de terapia intensiva em San Pedro Sula, uma cidade de 1,2 milhão de habitantes, ele rapidamente descartou uma abordagem de alta hospitalização como impraticável. Em vez disso, ele incitou o governo a enviar médicos de porta em porta em pontos críticos de vírus para distribuir kits de medicamentos em casa. E a taxa de mortalidade de Honduras diminuiu acentuadamente – quase a metade da dos Estados Unidos na contagem atual.
Dr. Darrell DeMello em Mumbai, na Índia, que tratou pacientes, incluindo funcionários de algumas das maiores empresas multinacionais do mundo, com um regime de medicamentos semelhante ao do Dr. Fareed, e com resultados semelhantes. De cerca de 7.500 pacientes, ele relata, ele perdeu 16.
Seu trabalho levanta questões difíceis sobre como deve ser a prática responsável da medicina quando não há tratamentos médicos aprovados em face de uma provável morte generalizada. Poderia ter havido mais inovações que salvariam vidas antes do notável desenvolvimento da indústria farmacêutica, muito mais tarde, de vacinas e novos terapêuticos? É tentar algo melhor do que não fazer nada até que os longos ensaios clínicos sejam concluídos? Ou, especialmente quando os riscos de “notícias falsas” e sua disseminação viral são altos, as demandas de fornecimento de tratamentos endossados com autoridade substituem tudo?
Os pesquisadores sabiam bem no início da pandemia que as infecções pela COVID progrediam por vários estágios marcados por sintomas específicos tratáveis com uma série de medicamentos seguros aprovados pela FDA.
Por exemplo, era sabido, em março de 2020, que a doença progrediu de uma fase viral para uma inflamação massiva em todo o corpo. Os anti inflamatórios – como a colchicina, escolha do Dr. DeMello em Mumbai – poderiam ter sido administrados a critério dos médicos.
Em junho de 2020, sabia-se que a COVID poderia causar grande coagulação do sangue. O diluidor de sangue Plavix, outra escolha do Dr. DeMello, é comumente usado para prevenir e tratar a coagulação. Como explicou o Dr. Tyson, se os pacientes apresentarem alterações inflamatórias, vamos utilizar um anti inflamatório. Vemos pessoas recebendo coágulos, morrendo de obstruções nas artérias coronárias, vamos usar um diluente de sangue”.
As autoridades demoraram a aceitar essa abordagem “se, então”. Muitos líderes médicos aparentemente interpretaram o ditado hipocrático de “primeiro, não faça mal” como uma chamada para esperar a orientação explícita das agências reguladoras. Mas eles não eram totalmente cegos ou desdenhosos da ideia de desenvolver regimes de tratamento precoces, incluindo medicamentos reaproveitados, para prevenir a progressão da doença em pacientes infectados – pelo menos em teoria.
Em novembro de 2020, nove meses após o início da pandemia, o Dr. Fauci foi coautor de um artigo no Journal of the American Medical Association intitulado “Therapy for Early COVID-19: A Critical Need”. No artigo, Fauci e colegas afirmaram que “intervenções que podem ser administradas no início do curso da infecção para prevenir a progressão da doença e complicações de longo prazo são urgentemente necessárias”. Eles estipularam que tais tratamentos “devem ser seguros, com poucos efeitos adversos, fáceis de administrar e escalonáveis”. No entanto, os médicos rejeitaram a eficácia de uma série de medicamentos que poderiam se encaixar nesse regime, incluindo a hidroxicloroquina (HCQ). Em vez disso, eles favoreceram antivirais reaproveitados mais caros e endossaram “investimentos em abordagens de design de medicamentos de novo direcionadas para tratamento precoce”. Eles reconheceram que “embora este esforço seja longo e mais caro do que reaproveitamento, a descoberta de novos antivirais direcionados pode ser útil não apenas para a COVID-19, mas também em futuras pandemias”.
Foi só em abril de 2021 que o National Institutes of Health anunciou que financiaria um grande ensaio clínico para estudar medicamentos reutilizados, incluindo alguns daqueles favorecidos por vários dos médicos RCI entrevistados – um ensaio que não começou até junho e não está estimado para ser totalmente concluído até março de 2023, três anos após a meta da saúde pública inicial amplamente repetida de “duas semanas para achatar a curva” da infecção.
Por que não havia maior urgência em fazer estudos como este?
A defesa inicial do HCQ pelo presidente Trump o colocou em desacordo com a mídia de Washington e a instituição médica. Isso pode, em parte, ter influenciado as percepções do público sobre o uso de medicamentos off-label nos Estados Unidos – assim como sua sugestão inicial de que a COVID pode ter sido originada em um laboratório chinês, que gerou uma forte reação contra essa possibilidade.
Em ambos os casos, artigos no jornal médico altamente influente The Lancet desempenharam um papel significativo – com um que desprezou HCQ sendo retirado após se provar fraudulento. Embora a HCQ seja usada em todo o mundo todos os dias para tratar uma variedade de doenças em adultos e crianças, incluindo lúpus e malária, as autoridades da saúde consideram-na potencialmente perigosa; eles rejeitam amplamente as conclusões de pessoas como o professor da Escola de Saúde Pública de Yale, Dr. Harvey Risch, a favor da HCQ no tratamento para a COVID. “Como resultado”, o Dr. Scott Atlas, o frequentemente discordante conselheiro da Força Tarefa para o Coronavírus da Casa Branca de Trump, escreveu em seu novo relato, “A Plague Upon Our House”, “que testes clínicos urgentemente necessários nunca foram executados pelo NIH e pela FDA. Em outro movimento sem precedentes, os médicos foram impedidos de prescrever o medicamento, embora a prescrição de qualquer outro medicamento aprovado para um uso off-label fosse rotina”.
Os gigantes da tecnologia dos EUA censuraram muitas discussões sobre tratamento ambulatorial, rotulando-o de “desinformação”. O YouTube em particular silenciou o pensamento heterodoxo, suspendendo o canal no YouTube do senador Ron Johnson (Republicano do Wisconsin), um defensor do tratamento precoce que convocou duas audiências sobre o assunto no final de 2020, e removendo várias das postagens do colega, Rand Paul (Republicano do Kentucky).
Esses debates tiveram muito menos ressonância em países mais pobres e com recursos limitados. O Dr. Valerio, de Honduras, explicou ao RCI que a abordagem dos Estados Unidos de manter os lares infectados até que precisassem de hospitalização era impraticável devido à falta de hospitais grandes e modernos em seu país e leitos de UTI insuficientes para o agravamento dos pacientes. Em vez disso, Honduras, Índia, Peru e México estavam entre os países que alcançaram resultados promissores ao combinar medicamentos baratos e amplamente disponíveis, há muito tempo comprovadamente seguros no tratamento de outras condições médicas. Estes incluíram HCQ; azitromicina (AZM, um antibiótico vendido sob a marca Zithromax com propriedades antivirais e anti inflamatórias); doxiciclina (usada para tratar uma variedade de infecções bacterianas e também com propriedades antivirais e anti inflamatórias); esteróides; Tylenol; aspirina e os suplementos vitaminas C, D e zinco.
A maioria desses esquemas também incluía ivermectina (IVM), uma droga comum que se tornou cada vez mais controversa nos Estados Unidos após o podcaster Joe Rogan afirmar que seu médico a prescreveu off-label depois que ele contraiu a COVID, como parte de um coquetel de drogas maior. Vozes da mídia que se opõem a tratamentos não aprovados descreveram a droga – que é amplamente administrada a pessoas e animais – como um “vermífugo de cavalo”. A FDA tem a foto de um cavalo em sua página da web abordando IVM e a COVID, informando que “os dados atualmente disponíveis não mostram que a ivermectina é eficaz contra a COVID-19”. No entanto, a IVM é uma das drogas reaproveitadas testadas no estudo patrocinado pelo NIH que começou em junho. O NIH chama a IVM de “geralmente bem tolerado”. Em uma carta de outubro de 2021 aos funcionários da saúde do governo Biden, o senador Johnson e colegas expressaram preocupação com o fato de que os preconceitos anti-IVM demonstrados pela FDA, o NIAID do Dr. Fauci e o CDC “lançaram dúvidas sobre a integridade dos resultados finais deste estudo”.
O governo de Honduras implantou “brigadas médicas” nas casas dos infectados para distribuir kits com medicamentos básicos, incluindo enxaguatório com hipoclorito de sódio e peróxido de hidrogênio, azitromicina, ivermectina e zinco. Se os sintomas persistissem por mais de sete dias, os pacientes recebiam colchicina (um anti inflamatório), prednisona (um esteroide) e rivaroxabana (um anticoagulante). O país também buscou um tratamento hospitalar mais agressivo. Um estudo descobriu que os protocolos levaram a um declínio significativo nas fatalidades. O registro auto-relatado do Dr. Valerio de empregar este protocolo para pacientes ambulatoriais – com a adição de fluvoxamina – mostrou uma morte em 440 pacientes.
Depois que a Cidade do México implementou um protocolo de tratamento ambulatorial no inverno passado envolvendo a distribuição de cerca de 83.000 kits de tratamento domiciliar contendo IVM para pacientes ambulatoriais positivos para a COVID, pesquisadores médicos observaram uma redução de 55 a 70 por cento no risco de hospitalização entre aqueles que os usaram. Os críticos observaram que “uma relação causal … não pode ser determinada” entre o resultado positivo e a droga. Os kits também incluíam aspirina, que agora demonstrou reduzir a gravidade da doença em pacientes internados que a recebiam antes da hospitalização.
Uma análise detalhada do plano de distribuição de drogas do Peru – que também incluía a IVM –parecia demonstrar que, pelo menos por um tempo, sua estratégia de porta em porta mostrava uma redução de 14 vezes nas mortes nas províncias onde era empregada.
No estado mais populoso da Índia, Uttar Pradesh, os casos e mortes pela COVID diminuíram rapidamente com a implementação de visitas porta a porta, durante as quais os pacientes infectados receberam kits incluindo a IVM e a doxiciclina. Com base nesse sucesso, o governo nacional da Índia rapidamente seguiu o exemplo, emitindo protocolos de tratamento ambulatorial conforme os casos em todo o país atingiam seu ápice. Para pacientes ambulatoriais com sintomas leves, o tratamento incluiu a HCQ ou a IVM e, para pacientes que não melhoraram no quinto dia, inalação budesonida– um esteróide usado para combater a inflamação pulmonar em asmáticos, cujo uso foi autorizado na Grã-Bretanha, mas não nos Estados Unidos. A Índia não teve um aumento desde então.
Contatado na Índia, o Dr. DeMello compartilhou suas teorias sobre as causas e os melhores tratamentos para a COVID. “Esta não é [principalmente] uma doença viral”, afirmou ele à RCI. “Esta é uma doença vascular, inflamatória do SNC”.
Ele afirmou que fornece aos seus pacientes colchicina, que é comumente usada para tratar a gota, porque é “como um retardador de fogo” contra a inflamação da COVID, que pode levar a doenças sistêmicas graves em pacientes suscetíveis. Se as autoridades realmente quisessem tratar as pessoas com eficácia nos Estados Unidos, declara ele, os médicos deveriam colocar “os obesos, diabéticos e idosos sob uso de colchicina para que seus corpos não explodissem em chamas”.
Embora o Dr. DeMello seja mais enfático sobre a importância da colchicina, ele também prescreve IVM e o diluidor do sangue Plavix, uma vez que a COVID também “é uma doença de coagulação”. A ideia é abordar o que, em sua opinião, são os três pilares da doença: inflamação, replicação viral e coagulação.
Para os críticos da abordagem da Índia, o Dr. DeMello aponta para o declínio na mortalidade total desde que a Índia adotou o tratamento ambulatorial. “O governo não teve escolha”, afirmou ele. “As pessoas estavam morrendo à esquerda, à direita e no centro. Não havia espaço suficiente nos crematórios, nos necrotérios”.
Enquanto esses países relataram sucesso com tratamentos ambulatoriais, alguns pesquisadores no Ocidente que investigaram a eficácia de vários tratamentos iniciais afirmaram que enfrentaram resistência por parte da instituição médica.
O Dr. Stéphane Arminjon, médico do sudeste da França com graduação avançada em doenças sistêmicas pela Universidade de Grenoble da França, entrou em conflito com o Conselho Nacional de Médicos do país por relatar que anti-histamínicos, como Benadryl, Zyrtec, Allegra e Claritin podem ser eficazes contra a inflamação extrema da COVID . Ele baseou sua afirmação em sua própria hipótese (posteriormente ecoada em Oxford e em outros lugares) e no pequeno estudo da sua equipe de 26 pacientes, que mostraram 100% de melhora em 72 horas.
O Dr. Arminjon disse à RCI que a segurança de longa data dos anti-histamínicos os torna “um tratamento em massa perfeitamente aplicável”. Um estudo maior na Espanha também apóia sua hipótese, embora os pesquisadores concluam: “Os ensaios clínicos são necessários para determinar sua eficácia. Como não existem interesses comerciais, eles devem ser promovidos pelos sistemas nacionais de saúde como uma responsabilidade social”.
No entanto, o Dr. Arminjon foi atacado após defender que os funcionários testassem sua hipótese em estudos maiores. Um colunista médico nacional o chamou de “um pequeno médico, já que os anti-histamínicos são apenas para tratar alergias”. O Conseil National de l’Ordre des Médecins (Conselho Nacional da Ordem dos Médicos) apresentou uma reclamação que, de aconrdo com Arminjon, o acusou de “charlatanismo” em um caso que ainda está pendente. O conselho não respondeu a um pedido de comentário.
Quando a COVID surgiu pela primeira vez, o Dr. Eli Schwartz, o proeminente especialista de Israel em doenças tropicais, suspeitou que a IVM pudesse ajudar. Então, ele conduziu um estudo controlado randomizado duplo-cego para testar sua hipótese. Ele mostrou conclusivamente que um curso de três dias de IVM reduziu a carga viral em pacientes com a COVID e a viabilidade do vírus remanescente, sugerindo uma capacidade de limitar severamente a transmissibilidade. Essa descoberta parece significativa porque sugere que o medicamento pode preencher uma lacuna deixada pelas vacinas, que fornecem proteção, mas não previnem a transmissão.
Apesar da possível importância do estudo, o Dr. Schwartz afirma que os principais periódicos não apenas se recusaram a publicá-lo, mas alguns até mesmo se recusaram a revisá-lo. Após publicar cerca de 300 artigos revisados por pares em sua carreira, ele declarou que acha isso estranho: “Olha, eu pensei que ter um estudo duplo-cego randomizado, especialmente com nossas descobertas sobre a viabilidade da cultura … Eu o enviei ao New England Journal da Medicina … e eles recusaram. Em seguida, o Lancet. Eles recusaram em questão de horas. Enviado para a revista Clinical Infectious Diseases … e novamente em algumas horas eles relataram que não era para eles. … É estranho, digamos. Para ser enviado de volta em algumas horas, significa que eles não querem olhar para ele”.
As revistas médicas não foram as únicas a evitar a IVM. Em fevereiro de 2021, quando a droga começou a receber maior cobertura, seu desenvolvedor original, a Merck, divulgou um curioso comunicado à imprensa. Ela “reafirmou sua posição” de que a IVM não deve ser usada para tratar a COVID, enfatizando que não havia “nenhuma base científica para o efeito terapêutico potencial”, “nenhuma evidência significativa para a atividade clínica” e “uma falta preocupante de dados de segurança na maioria dos estudos”. Dado que a IVM não tem patente, não está claro por que a Merck sentiu que precisava fazer esta declaração oficial. Sua alegação de que a IVM levantou questões de segurança também foi estranha, considerando que a empresa encomendou um estudo em 2013 confirmando que era seguro com 10 vezes a dose normal. Mais notável do que a estranheza da declaração foi que houve uma omissão material gritante.
Por meses a Merck estava desenvolvendo uma nova pílula antiviral ambulatorial para a COVID, chamada molnupiravir. No início de outubro de 2021, anunciou que a pílula reduzia a hospitalização e a morte em 50 por cento, embora os dados subsequentes indiquem uma redução de apenas 30 por cento. Existem algumas dúvidas sobre sua segurança a longo prazo. No entanto, no final de novembro, o comitê consultivo da FDA endossou o medicamento para adultos de alto risco, colocando-o no caminho para uma potencial autorização da FDA. A administração Biden reservou US $1,2 bilhão do medicamento, enquanto se aguarda a autorização da FDA para uso emergencial. O custo chega a US $141 por dia de tratamento para um indivíduo. Em comparação, 12 mg. a dose diária de IVM, custa cerca de US $19. A 24 mg. a dose poderia ser obtida por $38. Ao contrário do molnupiravir, a droga existe desde 1981.
Questionada sobre seu comunicado à imprensa de fevereiro e por não mencionar que estava desenvolvendo um antiviral que era um potencial competidor da IVM, a Merck respondeu que não tinha “mais nada a acrescentar”.
Para saber por que apenas um punhado de médicos endossou publicamente o tratamento ambulatorial durante os primeiros meses da pandemia, o RCI procurou mais de 20 médicos de cuidados primários nos Estados Unidos – muitos escolhidos na lista Castle Connolly de melhores médicos- e perguntou se eles estariam dispostos a discutir o tratamento precoce para a COVID. Ninguém retornou pedidos para discutir este assunto. Indo além dos cuidados primários, a RCI recebeu a resposta de um médico que pediu cautela.
O Dr. Russell Buhr, um especialista em cuidados intensivos pulmonares da UCLA que costumava trabalhar na atenção primária, afirmou à RCI: “A melhor coisa que os médicos da atenção primária podem fazer agora para prevenir doenças graves é encorajar seus pacientes a serem vacinados”. Quando questionado por que os médicos de atenção primária podem ter se sentido desconfortáveis prescrevendo até mesmo tratamentos relativamente benignos e há muito empregados para seus pacientes com a COVID na era pré-vacina, ele respondeu: “É realmente difícil tomar essas decisões e é por isso que os estudos de pesquisa clínica são tão importantes quanto eles nos ajudam a entender melhor o que é seguro e o que realmente funciona. Eu encorajaria meus colegas a inscrever pacientes em estudos para que possamos expandir nosso conhecimento sobre quais terapias realmente ajudam”.
Os dissidentes vêem isso como uma abordagem insuficiente no contexto de uma pandemia violenta. O Dr. Miguel Sierra-Hoffman, professor associado de doenças infecciosas no Hospital Baylor Scott & White e de medicina pulmonar na Texas A&M University, que supervisionou o atendimento de milhares de pacientes da COVID em vários hospitais, continua convencido de que a adoção de tratamentos ambulatoriais logo no início teria sido um fator diferencial – e econômico.
“Poderíamos ter evitado essa tragédia por US $1. Dexametasona, 5 centavos. Ivermectina, 1 centavo. Colchicina, 50 centavos. Aspirina, 100 comprimidos por quatro dólares”, declarou ele. “Se tivéssemos dado às pessoas aspirina, ivermectina, colchicina e, se complicassem, um pouco de dexametasona, poderíamos ter salvado o mundo com um dólar”.
Quando o RCI questionou o NIH sobre por que as diretrizes ambulatoriais permanecem desprovidas de recomendações fortes para qualquer um desses agentes reaproveitados, apesar dos estudos mostrarem sua promessa, ele respondeu:
“O Painel de Diretrizes de Tratamento para a COVID do NIH analisa as informações disponíveis com ênfase em alimentação adequada, ensaios clínicos bem conduzidos e revisados por pares; independentemente de onde são publicados. Cada seção das diretrizes fornece uma descrição dos dados revisados e a justificativa por trás da recomendação. Essas informações existem para ajudar a orientar os provedores. As decisões finais cabem ao provedor e ao paciente. O painel trabalha diligentemente para revisar as novas informações à medida que se tornam disponíveis. As informações mais recentes sobre o NIH COVID Treatment Guidelines Panel podem ser encontradas aqui.”
Por sua vez, o senador Johnson culpa as autoridades da saúde pública por orquestrar uma campanha mais ampla contra o tratamento precoce com medicamentos reaproveitados. “Em vez de considerar seriamente as evidências que mostram o potencial de tratamentos iniciais, incluindo ivermectina, suas agências preferem descaracterizar, confundir e interpretar erroneamente qualquer coisa que vá contra a narrativa dominante e os interesses financeiros da indústria farmacêutica”, escreveu ele em sua carta de outubro de 2021.
Este artigo foi escrito por Clayton Fox para a RealClearInvestigations.
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